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Epaule neurologique : souffrance du nerf sus-scapulaire
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dimanche 22 mars 2015

 

Bien comprendre et bien soigner la souffrance du nerf sus-scapulaire


SPORTS DE LANCER OU DE SERVICE : NERF SUS-SCAPULAIRE MALMENE

Dr Gilles Mondoloni, traumatologue du sport et médecin ostéopathe (Maisons-Laffitte, Paris Ouest), attaché des hôpitaux de Paris en rhumatologie.

L’épaule neurologique microtraumatique correspond à la lésion des nerfs circonflexe, grand dentelé et susscapulaire.
Mais les sports de lancer (javelot, disque) ou de service (tennis, volleyball ou handball) favorisent plutôt
l’atteinte microtraumatique du nerf sus-scapulaire.
Si donc un discobole — ou tennisman — souffre de l’épaule, pensez-y
systématiquement !

L’ÉPAULE est un complexe articulaire composé de trois articulations et de deux espaces de glissement qui permettent des mouvements amples et rapides.
Des sollicitations sportives intenses, rapides, répétées et effectuées suivant une amplitude importante peuvent créer des lésions microtraumatiques.
Aucune structure anatomique n’est épargnée, qu’elle soit osseuse, capsulaire, tendineuse, musculaire ou nerveuse.
L’atteinte microtraumatique du nerf sus-scapulaire affecte surtout
de jeunes sportifs (moins de 25 à 30 ans), essentiellement masculins
et de bon niveau, pratiquant des sports de lancer ou de service.
Elle concerne le bras dominant et peut s’associer à d’autres lésions neurologiques.
Elle survient volontiers à la suite d’une intensification brutale
de l’entraînement ou de la compétition, ou à la suite d’un
geste violent.
C’est la répétition de gestes sportifs effectués dans des amplitudes extrêmes (adduction horizontale associée à une antépulsion) qui semble être en cause.
Il s’agit en particulier de la fin du mouvement de service (ou de smash), du coup droit ou du revers à une main.

Douleur nocturne et baisse
de l’efficience sportive

L’anamnèse retrouve la présence de douleurs de type neurologique,
c’est-à-dire sourdes, permanentes, préférentiellement
nocturnes, localisées à la face postérieure de l’épaule ou à l’omoplate.
Ces douleurs cèdent progressivement à l’arrêt de l’effort, mais, du moins dans la description classique des symptômes, de moins en moins facilement, en même temps que l’efficience sportive diminue (imprécision gestuelle, fatigabilité).
Ce qui amène souvent le patient à consulter.

Parfois pauvre en symptômes

A l’examen clinique, la mobilité de l’épaule, active et passive, est généralement normale.
Cependant, certains signes cliniques évoquent fortement le diagnostic :
— la pression directe en regard de l’échancrure coracoïdienne (à mi-distance entre l’angle supéro-interne de l’omoplate et de l’acromion) est très douloureuse.
— les tests isométriques contre résistance mettent en évidence un
déficit souvent important de la force de la rotation externe et plus
modéré de la force de l’abduction ;
— la mise en adduction horizontale et antépulsion passive réveille des douleurs (mais il faut avoir éliminé une pathologie acromio-claviculaire) ;
— l’amyotrophie de la fosse sous-épineuse (surtout) et de la fosse sus-épineuse (parfois), bien que souvent tardive, a une valeur diagnostique primordiale.

Il est important de noter que le tableau est parfois pauci-symptomatique, notamment au début de l’évolution clinique (douleur nocturne minime, déficit très discret de la force de la rotation externe), ce pourquoi la recherche de cette atteinte microtraumatique doit être systématique.

Anatomie :

Le nerf sus-scapulaire est un nerf mixte sensitivo-moteur, qui innerve lesmuscles sus-épineux et sous-épineux et qui a pour origine le plexus
brachial (C5-C6).
Il gagne ensuite le creux sus-claviculaire, puis franchit
deux défilés (zone anatomique d’espace restreint) responsables de
sa pathologie :
— l’échancrure coracoïdienne, fermée par le ligament coracoïdien ;
— le défilé spino-glénoïdien, sur le bord externe de l’épine de l’omoplate, qui est limité par le ligament du même nom.

L’atteinte du nerf sus-scapulaire dans l’échancrure coracoïdienne
est la plus fréquente (75 % des cas) et retentit alors volontiers sur les
muscles sous-épineux et sus-épineux, alors qu’une atteinte du nerf
dans le défilé spino-glénoïdien ne touche habituellement que le muscle
sous-épineux.

Les trois ancrages fixes du nerf sus-scapulaire (plexus brachial,
échancrure coracoïdienne, défilé spino-glénoïdien) permettent d’expliquer la physiopathologie.
En effet, dans les mécanismes d’adduction horizontale et antépulsion extrême, le nerf se trouve étiré, voire comprimé contre des reliefs osseux parfois « agressifs », ce qui crée un authentique syndrome canalaire.

Un authentique syndrome canalaire

Confirmation par électromyogramme
Les examens complémentaires sont dominés par l’électromyogramme
qui permet très souvent :
— de confirmer le diagnostic (atteinte tronculaire) ;
— de localiser l’atteinte avec précision (échancrure coracoïdienne ou défilé spino-glénoïdien) ;
— d’évaluer la gravité de l’atteinte (réinnervation) ;
— d’écarter enfin une association lésionnelle possible avec le nerf grand dentelé ou le nerf circonflexe.

Les radiographies standard d’épaule de face (trois rotations) et de coiffe (de profil) permettent d’éliminer une tendinopathie calcifiante et une rupture de coiffe.
La RMN ou l’arthroscanner complètent idéalement ce bilan et recherchent en particulier un kyste paraglénoïdien susceptible de comprimer le nerf dans le défilé spino-glénoïdien.

La prise en charge thérapeutique, essentiellement médicale, est surtout rééducationnelle. Elle débute par une éviction sportive
obligatoire de durée variable (en fonction des données cliniques et
paracliniques), mais bien souvent supérieure à trois mois. Elle comporte
surtout des infiltrations de corticoïdes dans l’échancrure coracoïdienne ou dans le défilé spinoglénoïdien.
Elle peut associer des anti-inflammatoires non stéroïdiens, voire l’apport de vitamine B.

Priorité à la rééducation

La rééducation tient une place privilégiée.
Elle comporte la physiothérapie, le renforcement musculaire analytique des muscles de la coiffe, différentes techniques de massage, et vise surtout à corriger le geste sportif en cause.
• La physiothérapie consiste préférentiellement en une stimulation
électrique transcutanée (TENS) à l’aide d’électrodes cutanées
produisant des courants de basse fréquence.
Elle agit sur le circuit de la douleur (gate control system) et permet d’obtenir une réinnervation musculaire (recrutement spatio-temporel d’unités motrices).
• La rééducation à proprement parler comporte des massages, des mobilisations passives de l’épaule afin d’éviter l’apparition de rétractions musculaires ou d’une capsulite.
• Le renforcement musculaire analytique, essentiellement des rotateurs externes, se fait de manière isométrique, puis dynamique, dans différents plans de l’espace et optimise les suppléances apportées par d’autres muscles de l’épaule (petit rond, notamment).

La correction de la « technopathie

gestuelle » est comme toujours essentielle.
Elle repose sur la limitation de l’adduction horizontale extrême en fin de service au tennis ou au volley-ball et en la pratique du revers à deux mains.
Elle nécessite une participation active du sportif, une collaboration
étroite avec l’entraîneur, voire le changement de matériel. Elle vise à optimiser l’action d’autres groupes articulaires (jambes, rachis), afin de permettre une moindre sollicitation du complexe articulaire de l’épaule dans les mouvements de grande amplitude (antéflexion, rotation du rachis, meilleur déplacement des membres inférieurs…).

La reprise du sport se fait très progressivement et inclut une phase longue de réadaptation à l’effort.

Libération chirurgicale parfois nécessaire
Le traitement médical et rééducatif est efficace dans environ 60 % des cas, tous stades confondus, mais les résultats sont meilleurs quand le diagnostic est précoce et quand le déficit moteur est peu important. Dans le cas contraire, et après une prise en charge médicale et rééducative
inefficace menée pendant au moins trois mois, une cure chirurgicale
peut être envisagée.
Elle consiste à libérer le nerf sus-scapulaire en conflit dans l’échancrure
coracoïdienne ou le défilé spino-glénoïdien par section du
ligament correspondant. -

Les points importants à retenir :
. L’atteinte du nerf sus-scapulaire est fréquente, notamment dans
les sports de lancer ou de service.
Elle touche préférentiellement de jeunes sportifs de bon niveau et doit donc faire l’objet d’une recherche systématique.

. Le diagnostic, essentiellement clinique, complété éventuellement
par des examens complémentaires (électromyogramme), doit être le plus précoce possible.

. Le traitement est global et apporte environ 60 % de bons résultats.
Il comporte avant tout une éviction sportive d’au moins trois mois,
le recours à des thérapeutiques anti-inflammatoires et une longue rééducation de l’épaule.
On ne recourt à la chirurgie qu’après l’échec de ce
protocole thérapeutique.

. La compréhension et la correction du geste sportif en cause sont
les conditions indispensables à la guérison de cette pathologie et à la
prévention de la récidive.
La correction de la « technopathie gestuelle » est primordiale et permet d’éviter la récidive dans un souci d’épanouissement de nos sportifs.

http://amejjay.com/docs/FMC/Dossiers/Atteinte%20du%20nerf%20supra-scapularis.pdf


Auteur : Gilles MONDOLONI
Site Web : osteopathiemed.org

 

 




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